Quels leviers de performance pour la gouvernance du système de santé ?


Lundi 3 Mars 2014

À l’heure où l’avenir du système de santé français est devenu un enjeu politique majeur, la question de sa performance se retrouve au centre du débat. Un débat qui, aujourd’hui, porte autant sur les leviers d’action de l’État que sur la vocation que sur son degré d’intervention. Un débat qui, en outre, place les OCAM au cœur des évolutions.



En France, le système d’assurance maladie est structuré par deux grands corps institutionnels : la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), et les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM). La différence fondamentale entre les deux ? La CPAM est un organisme public rattaché à l’État, tandis que les OCAM sont des assureurs privés, en l’occurrence des compagnies d’assurance ou des mutuelles. Dans un contexte de débat sur l’efficacité des dépenses de santé, il convient donc de déterminer quels sont les leviers de performances propres à chacun de ces deux types d’organismes tenus par des logiques très différentes.

CPAM : faire mieux avec moins

En 2013, la branche maladie de la Sécurité sociale accusait un déficit de 7,7 milliards d’euros en 2013. Malgré ces piètres performances comptables, les dépenses de la CPAM ont tout de même été estimées à la hausse de 2,4 % pour 2014. La raison à ce phénomène est structurelle et il s’agit bien sûr du vieillissement de la population. La branche maladie de la Sécurité sociale se trouve donc aujourd’hui face à la nécessité absolue de maîtriser son budget, sous peine d’être ensevelie sous la dette.
 
C’est la raison pour laquelle les différentes antennes de la CPAM sont désormais évaluées annuellement selon des critères portant sur la gestion et le service aux assurés. Un classement des agences est effectué et met régulièrement sous les projecteurs celles qui brillent par la façon de s’acquitter de leur mission de service public en mobilisant moins de moyens ou en le faisant plus efficacement.
 
En 2012 par exemple, c’est la CPAM 23 située à Guéret, en Creuse, qui obtenait la palme de l’optimisation. Deux ans auparavant, ce centre de la Sécu figurait parmi les derniers de la liste et son existence s’en trouvait menacé. Cet électrochoc à débouché sur la mise en place d’une politique de rationalisation de ses process et notamment de ses ressources humaines : « La polyvalence ne signifie pas que tout le monde peut tout faire, mais que tout le monde sait qui fait quoi et comment l’aider ou le compléter si nécessaire », explique-t-on à la CPAM 23. « Ici, les équipes sont si petites qu’un dysfonctionnement est vite repéré et donc corrigé », explique Marie-Joëlle Limousin, la responsable du secteur régulation.
 
Légèreté et agilité de la structure, proactivité et polyvalence des effectifs, l’emploi de ces principes innovants porte ses fruits. À la CPAM 23, « le délai de délivrance d’une carte Vitale est de sept jours […] et le délai de versement des premières indemnités journalières est de 23 à 24 jours en moyenne contre 60 à 66 ailleurs », explique Béatrice Bernard, responsable du secteur prestation.
 
Engagée depuis plusieurs années dans une logique de maîtrise de ses coûts, la CPAM doit gérer une contrainte budgétaire forte. La performance pour cet organisme se mesure donc à sa capacité à concilier cet objectif d’efficacité économique avec sa mission fondamentale qui est avant tout de garantir l’égalité d’accès aux soins des citoyens et de les protéger des aléas de santé qui les mettraient directement en danger. Faire mieux avec moins : c’est en ce terme que l’on pourrait résumer le principal critère de performance de la caisse primaire d’assurance maladie. Il en va naturellement tout à fait différemment pour les OCAM qui se trouvent dans une situation radicalement différente.

OCAM : trouver l’équilibre entre bénéfice et redistribution

L’autre grand versant du système de santé français est principalement géré par des organismes privés, compagnies d’assurance ou mutuelles, qui prennent en charge tout ou partie du remboursement de la part des soins qui n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.
 
Pour ces OCAM soumis aux lois de la compétition économique, tout déficit chronique est synonyme de cessation d’activité. Leur marge de manœuvre peut donc paraître étroite. Mais elle est aussi plus large en certains endroits. « Historiquement, les contrats groupe bancaires n’ont pas toujours été générateurs de marges », avance par exemple Pierre de Villeneuve, PDG de Cardif, filiale de BNP Paribas dans l’assurance, « Ces contrats étaient en perte au niveau de l’incapacité. Les banques ont par la suite corrigé le tir en sélectionnant un peu mieux leurs clients ». À la différence de la CPAM, les compagnies d’assurance n’ont en effet pas vocation à être des assureurs universels. Certaines sélectionnent donc leur clientèle, ce qui leur permet d’ajuster le mécanisme de mutualisation pour proposer des contrats à la fois rentables pour l’assureur et attrayants pour ses assurés.
 
Les mutuelles, quant à elles, ont l’avantage de ne pas être inquiétées par des exigences de rentabilité financière. Elles n’ont en effet pas d’actionnaires auxquelles elles sont tenues de verser des dividendes et utilisent donc librement leurs bénéfices pour contrôler l’évolution du niveau de cotisations où pour constituer des réserves en prévision d’éventuels pics de remboursement. Par ailleurs, les mutuelles sont souvent attendues au tournant par leurs assurés sur la question des coûts de gestion, dernière variable susceptible de faire encore baisser le prix des cotisations.
 
Par souci de transparence, certaines mutuelles ont d’ailleurs pris l’habitude de prendre les devants à ce sujet. « Notre mutuelle restitue depuis fort longtemps [ses coûts de gestion et d’acquisition] à l’occasion de son Assemblée Générale », avance Bertrand Da Ros, directeur général de la mutuelle SMI ; « conformément au décret, nos frais ont été communiqués cette année à nos adhérents, et sont raisonnables puisqu’inférieurs à 13% ». Interrogé sur la question de la transparence à ce sujet, le DG de SMI signale que toutes les mutuelles doivent désormais délivrer ces informations dans le cadre de leurs AG, car cela fait partie des exigences introduites par la nouvelle règlementation relative aux contrats responsables.
 
Cette nouvelle réglementation met d’ailleurs à profit la complémentarité entre la CPAM et les OCAM. Si elle reste encore en partie débattue, certains points clés en ont déjà été entérinés. La loi pour la sécurisation de l’emploi de juin 2013 impose par exemple la généralisation de la complémentaire santé « pour tous les salariés, mais pas forcément avec la même couverture dès lors que le niveau des prestations est au moins égal au panier de soin minimal qui sera défini par décret », ainsi que l’explique Pascale Baron, avocate spécialiste du droit des rémunérations et des avantages sociaux. Le privé prend donc ici le relai du public qui fait face à des difficultés de financement croissantes de son système d’assurance maladie.
 
En définitive, les deux régimes de l’assurance maladie sont donc aujourd’hui tous confrontés à des problématiques de performances dont la composante économique est prédominante. Et leur capacité à y faire face différemment les rend d’autant plus complémentaires que leurs fonctions dans le système de santé le sont également.




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